Phần 3: Basedow - các phương pháp điều trị

Thứ tư - 20/02/2019 02:50
Lịch sử phẫu thuật bệnh Basedow có liên quan mật thiết với lịch sử của sự phát triển của phẫu thuật trên tuyến giáp.
Untitled 1
PGS.TS.BS Nguyễn Hoài Nam

Bệnh Basedow chỉ mới được các thầy thuốc chú ý tới từ cuối thế kỷ XVIII. Năm 1722, Saint Ives đã mô tả 3 trường hợp bướu cổ kèm với lồi mắt và năm 1762 Morgagni mô tả những thay đổi đặc hiệu về đại thể của chứng bệnh này. Nhưng phải đợi đến năm 1840 mới có được sự mô tả đầy đủ của K. Basedow, một thầy thuốc gốc người Đức về các triệu chứng lâm sàng của chứng bệnh sau này mang tên ông.

Lịch sử phẫu thuật bệnh Basedow có liên quan mật thiết với lịch sử của sự phát triển của phẫu thuật trên tuyến giáp. Người đầu tiên tiến hành phẫu thuật cắt bỏ một phần tuyến giáp để điều trị bệnh Basedow là Valderver năm 1869, nhưng tác giả không công bố kết quả.

PHẦN 1: BASEDOW NHẬN DIỆN RA SAO ?

PHẦN 2: BASEDOW - CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG CẦN THIẾT

Năm 1877, Lister công bố một trường hợp cắt bỏ một phần lớn tuyến giáp cho một bệnh nhân Basedow với kết quả tốt. Kocher là người đầu tiên chủ trương điều trị bệnh Basedow bằng phẫu thuật một cách hoàn hảo. Từ đó  đến nay nhờ  có những thành tựu khoa học kỹ thuật về phương diện chuẩn bị bệnh nhân trước mổ cũng như gây mê hồi sức và những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh, phẫu thuật bệnh Basedow đã không ngừng tiến bộ. Pemberton, năm 1930, đã có một nhận xét xác đáng: “ không một lĩnh vực phẫu thuật nào có được những kết quả lớn lao đến trình độ kiệt tác như lĩnh vực điều trị bệnh Basedow bằng mổ xẻ”. 

Mặc dù, cho đến ngày hôm nay những sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow đã tương đối rõ ràng, nhưng vẫn chưa có một loại thuốc hay phương pháp điều trị nào điều trị dứt điểm nguyên nhân gây bệnh.

Trong điều trị bệnh Basedow, biện pháp chủ yếu vẫn là điều trị cường năng tuyến giáp do bệnh gây ra và vẫn tồn tại ba phương pháp điều trị căn bản: điều trị nội khoa với thuốc kháng giáp tổng hợp, điều trị bằng phẫu thuật và điều trị bằng Iode đồng vị phóng xạ. Mỗi phương pháp đều có ưu điểm và nhược điểm khác nhau. Việc lựa chọn phương pháp điều trị tùy thuộc vào tình hình bệnh tật, điều kiện xã hội và hoàn cảnh cụ thể của mỗi bệnh nhân cũng như kinh nghiệm của thầy thuốc.

1. Điều trị nội khoa

Trong điều trị bệnh Basedow, dù lựa chọn phương pháp điều trị nào thì điều trị nội khoa vẫn là một phương pháp hữu hiệu để đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp và là cơ sở để giúp cho các phương pháp điều trị khác đạt kết quả tốt hơn.

Trong điều trị nội khoa, kháng giáp tổng hợp vẫn là loại thuốc căn bản hàng đầu, các thuốc khác chỉ có vai trò hỗ trợ cho điều trị đạt kết quả tốt hơn. Mỗi loại thuốc tác dụng theo một cơ chế khác nhau.

Thuốc kháng giáp tổng hợp

Các thuốc kháng giáp tổng hợp được áp dụng ở nước ta hiện nay là MTU (methylthiouracil), PTU (propylthiouracil), Neomercazole (1-methyl-2-thio-3-carbethoxy imidazol)v.v…Chúng có tác dụng làm giảm hormone tuyến giáp theo hai cơ chế: nội giáp và ngoại giáp. Hơn nữa, thuốc kháng giáp tổng hợp còn làm thay đổi miễn dịch trung gian tế bào ở những bệnh nhân Basedow, làm gia tăng số lượng những tế bào lympho T ức chế, làm giảm hoạt động của những tế bào lympho T hỗ trợ và làm giảm thấm nhập tế bào lympho tại nhu mô tuyến giáp.

Hiện nay, liệu pháp điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp được lựa chọn chính ở Nhật và các nước Châu Âu. Trong điều trị, muốn đạt được hiệu quả ức chế miễn dịch, tức là điều trị chính vào căn nguyên của bệnh thường phải bắt đầu bằng liều cao, khi nồng độ hormone giáp trạng đã trở về giá trị bình thường thì giảm dần cho đến liều duy trì và điều trị tiếp tục trong vòng 1-2 năm.

Tuy nhiên, những rối loạn tự miễn của tuyến giáp là một quá trình phức tạp và kéo dài, đòi hỏi phải có một phương pháp điều trị tích cực, việc điều trị bằng kháng giáp tổng hợp đơn thuần sẽ cho một tỷ lệ tái phát cao 70-75%. Tỷ lệ tái phát càng cao nếu thời gian điều trị càng ngắn. Cho đến nay thời gian điều trị và tiêu chuẩn quyết định thời điểm điều trị gọi là thất bại vẫn còn nhiều ý kiến chưa thống nhất.

Thuốc chẹn beta giao cảm

Ở tim, các hormone của tuyến giáp làm tăng tần số, lưu lượng máu, phì đại thất trái và sức co bóp. Số lượng thụ thể beta của cơ tim gia tăng dưới ảnh hưởng của hormone tuyến giáp gây ra nhiều biểu hiện giống như trạng thái cường giao cảm trong bệnh Basedow. Chính vì vậy thuốc chẹn beta giao cảm đã được sử dụng trong điều trị bệnh Basedow ở giai đoạn tấn công cùng với thuốc kháng giáp tổng hợp chúng cho tác dụng tốt trên hệ tim mạch, khống chế được các triệu chứng cường giao cảm như: run tay, đổ mồ hôi, lo sợ v.v… ở những bệnh nhân Basedow.

Ngoài tác dụng ức chế giao cảm các thuốc này, đặc biệt là Propranolol còn tác động trên nồng độ của T3, T4 huyết thanh. Làm giảm nồng độ T3 do ức chế sự biến đổi T4 thành T3 ở ngoại vi. Thuốc chẹn beta giao cảm không gây thay đổi việc gắn T3 và T4 với tế bào, nhưng làm giảm sự khử Iode của T4, gần 40% và của T3, gần 41%.

Thuốc chẹn beta giao cảm có ảnh hưởng âm tính lên sự cân bằng nitrogene, làm tăng lượng máu đi ra từ tim và tăng tỷ lệ hấp thu oxygène trong bệnh Basedow. Bởi vậy, những thuốc này chỉ được dùng như một thuốc kết hợp lúc ban đầu.

Thuốc corticoide

Với kết quả của các nghiên cứu gần đây về phương diện hóa sinh học cho thấy các protease của lysosome tế bào giữ vai trò quan trọng trong quá trình phân giải thyroglobulin bên trong tuyến giáp. Các Lysosome của tế bào tuyến giáp chứa đầy đủ các protease và peptidase cần thiết cho sự bẻ gãy và cắt rời các acid amine có chứa Iode từ phân tử thyroglobulin. Các corticoide có tác dụng làm cân bằng màng Phospho lipide của Lysosome, không cho giải phóng hydrolase từ Lysosome. Mặt khác, các steroid còn có tác dụng ức chế các tế bào T trên các phương diện: Sinh sản của tế bào, sản xuất các lymphokin, khả năng gây độc tế bào, các hoạt tính hỗ trợ hoặc ức chế.

Cơ chế chính của corticoid là do chúng có khả năng liên kết với ADN của nhân tế bào có thẩm quyền miễn dịch, ngăn cản sự sao chép các ARN và phong bế quá trình sinh tổng hợp protein. corticoid cũng ức chế hoạt động trình diện kháng nguyên của đại thực bào.

Ngoài ra corticoid còn tác động lên AMPc và ảnh hưởng lên sự sinh trưởng của tế bào lympho và hiện tượng giảm tế bào lympho xuất hiện 4-6 giờ sau khi dùng thuốc. Đồng thời corticoid còn làm giảm khả năng tập trung của các tế bào lympho, bạch cầu đơn nhân và đa nhân tại vị trí viêm. Tác dụng ức chế miễn dịch của corticoid còn biểu hiện ở khả năng làm giảm sản xuất các kháng thể, đối với bệnh Basedow, corticoid làm giảm sản xuất T3 từ T4 ở ngoại vi cùng với việc tăng lượng T3r. Việc gia tăng sản xuất của T3r không có hoạt tính sinh học để thay thế Tsẽ dẫn tới giảm hiệu quả sinh học của các hormone tuyến giáp.

2. Điều trị bằng phẫu thuật

Mục đích của điều trị ngoại khoa bệnh Basedow là tiến hành phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp, giữ lại một lượng nhu mô vừa đủ để đạt được trạng thái bình giáp, tránh cường giáp tái phát hoặc suy giáp sau mổ. Như vậy, về thực chất, điều trị phẫu thuật bệnh Basedow là điều trị triệu chứng. Tuy nhiên để thực hiện điều này một cách an toàn và ít biến chứng lại là một vấn đề hết sức phức tạp. Ngày nay ngoài việc áp dụng những thành tựu to lớn trong ngành hoá dược, gây mê hồi sức, hoàn thiện kỹ thuật mổ còn có vai trò rất to lớn của công tác chuẩn bị và chỉ định phẫu thuật.

Mặc dù vẫn còn có một số tai biến và biến chứng, điều trị bệnh Basedow bằng phẫu thuật cho đến nay vẫn là một phương pháp cơ bản chắc chắn nhất, có hiệu quả, ít di chứng, có thể điều trị thành công đến 90% các trường hợp và được chỉ định trong những trường hợp Basedow thể nặng ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi, Basedow có bướu tuyến giáp lớn, Basedow đã có biến chứng tim mạch, các trường hợp Basedow nặng không điều trị được bằng Iode đồng vị phóng xạ do bướu đã bão hòa Iode, các trường hợp điều trị nội khoa tích cực 5-6 tháng nhưng không có kết quả rõ rệt.

Chúng tôi thấy tỷ lệ tai biến và biến chứng trong phẫu thuật bệnh Basedow rất dao động khác nhau tùy tác giả. Điều này cho thấy, mặc dù đã đạt được nhiều kết quả tốt, nhưng phương pháp điều trị bằng phẫu thuật vẫn cần được tiếp tục hoàn thiện để làm giảm tới mức thấp nhất tỷ lệ tai biến và biến chứng, trong đó vai trò của kỹ thuật mổ và việc lựa chọn các tiêu chuẩn lâm sàng và sinh học chính trong chỉ định phẫu thuật rất quan trọng. Phẫu thuật tuyến giáp cần quan tâm đến cách xử lý mạch máu thích hợp nhằm tránh biến chứng suy giáp sau mổ cũng như cách cắt bỏ nhu mô tuyến giáp an toàn không làm tổn thương các cơ quan xung quanh như: tuyến cận giáp trạng, dây thần kinh quặt ngược v.v…. Các phương pháp phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp đang dùng phổ biến ở nước ta là phương pháp Kocher và phương pháp Nicolaev. Tùy theo điều kiện cụ thể, mỗi phẫu thuật viên khi áp dụng các phương pháp đó đều có cải tiến để đạt được kết quả tốt hơn.

3. Điều trị bằng Iode đồng vị phóng xạ

Phương pháp này được áp dụng từ năm 1948, là một phương pháp điều trị tương đối đơn giản, có hiệu quả và tiết kiệm cho bệnh nhân cũng như cho bệnh viện. Việt Nam chính thức đưa vào điều trị từ năm 1978. Chúng ta có thể coi điều trị bằng Iode đồng vị phóng xạ như một phẫu thuật tuyến giáp chọn lọc, tác dụng vào các tế bào háo Iode của tuyến giáp, phá hủy các tế bào này bằng các tia b và g chủ yếu là tế bào b , 90% liều hấp thụ.

Chỉ định của phương pháp: Tất cả những thể bệnh nặng ở những bệnh nhân trên 40 tuổi, các thể bệnh kháng lại thuốc kháng giáp tổng hợp sau một thời gian điều trị lâu dài, các thể đe dọa có biến chứng tim mạch, các trường hợp tái phát sau mổ, những bệnh nhân không muốn mổ, những bệnh nhân chống chỉ định phẫu thuật hoặc các bệnh nhân không thể chuẩn bị phẫu thuật được do quá yếu và các bệnh nhân không thể theo dõi chặt chẽ bằng điều trị nội khoa được.

Chống chỉ định: Phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ em, thiếu niên, vì có khả năng gây ung thư tuyến giáp, bướu đa nhân, bướu giáp rất to gây chèn ép, bướu giáp chìm, bướu giáp nhân lạnh có khả năng ung thư hoá, bệnh nhân dưới 40 tuổi. Gần đây có nhiều tác giả không coi tuổi trẻ là chống chỉ định của phương pháp điều trị này.

Ưu điểm của phương pháp: Có thể đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp mà chỉ cần dùng có một liều, tránh được những biến chứng của phương pháp điều trị bằng phẫu thuật. Nhược điểm của phương pháp: Có nhiều tác giả nhấn mạnh rằng Iode đồng vị phóng xạ không điều trị khỏi được bệnh Basedow, tỷ lệ bệnh nhân suy giáp khá cao 13,3% và tỷ lệ tích lũy hàng năm là 2,1%.

PHẦN 4: KHI NÀO CẦN MỔ ? (theo dõi số tiếp theo)

►Lồi mắt trong bệnh bướu cổ cường giáp

►Khó thở do bướu cổ

►Săn sóc sau phẫu thuật cắt tuyến giáp qua nội soi

Phẫu thuật nội soi bướu cổ

►Bướu cổ khi nào thì mổ ?

►Chuyên đề bướu giáp: Nhận diện bướu lành, bướu độc ?

►Điều trị u tuyến giáp bằng sóng cao tần RFA

►Rối loạn tuyến giáp và những hệ lụy

Nguồn tin: Minh Anh

Tổng điểm nội dung là: 5 trong 1 đánh giá

Xếp hạng: 5 - 1 phiếu bầu
Click để đánh giá

  Ý kiến khác

Mã bảo mật   
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây
1
Bạn cần hỗ trợ?